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特种设备作业人员复审申请表(示范文本)

发布时间:2018-05-16 19:30 编辑:张竣益 浏览:0次

姓    名

张三

性    别

 

 

近期免冠照片

通信地址

湖北省恩施市XX镇XX村XX组

学    历

XX

邮政编码

445000

身份证号

XXXXX

联系电话

139XXXXXXXX

申请复审

作业种类

电梯安全管理

申请复审作业项目(代号)

A4

证件编号

TS6AXXXXXX

首次领证日期

XXXX年XX月XX日

是否委托考试机构申请办理复审手续:□ 是  □  否

用人单位

XXXXXXX(用人单位盖章)

单位地址

XXXXXXXX

单位联系人

李四

联系电话

151XXXXXXXX

工作简历

2012年-2013年,在XXX单位从事电梯安全管理工作

2013年至今,在XXX单位从事电梯安全管理工作。

在持证期间中断从事持证作业时间未超过1年。

无违规、违法及造成安全事故等不良记录。

安全教育和

培训情况

2013年11月,参加XX单位组织开展XXX安全教育培训。

2014年11月,参加XX单位组织开展XXX安全教育培训。

2015年9月,参加XX单位组织开展XXX安全教育培训。

2016年10月,参加XX单位组织开展XXX安全教育培训。

 

复审资料

□《特种设备作业人员证》(原件)

□持证期间安全教育和培训证明

□持证期间从事该持证项目的证明

□体检证明

□没有违章作业等不良记录的证明

□其他

 

声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

 

申请人(签字): XXX    2016年12月12日

 

复审:特种设备作业人员复审申请表.docx

责任编辑:张竣益